索引号: GSA001/2018-02108 文件编号: 兰政办发〔2018〕263号 公开范围: 面向全社会
生成日期: 2018-10-16 体裁分类:
公开形式: 网站 公开方式: 主动公开

    兰州市人民政府办公厅
    关于印发兰州市进一步深化城乡居民
    基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知


    各区、县人民政府,市政府有关部门、各有关单位,兰州新区、高新区、经济区管委会:

    《兰州市进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

     

     

                          兰州市人民政府办公厅

                           2018年10月12日

     

     

    兰州市进一步深化城乡居民基本医疗保险

    支付方式改革实施方案

     

    为贯彻落实《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(甘政办发〔2018〕98号)要求,进一步深化我市城乡居民基本医疗保险支付方式改革,更好的保障参保居民基本医疗需求,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,结合我市实际,制定本实施方案。

    一、指导思想

    全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,加快推进健康兰州建设,统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”,进一步完善医保支付方式,健全医保利益调控机制,激发医疗机构规范医疗服务行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,全面建立分级诊疗模式,促进基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

    二、基本原则

    (一)保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。

    (二)建立机制。健全“总额包干、结余留用、超支合理分担”的激励约束机制和医疗费用控制机制,建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

    (三)统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药改革,加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险等制度的衔接配套,多措并举,增强政策叠加效应。

    (四)强化管理。完善定点医疗机构监督管理,建立健全医疗服务评价与监管体系,加强对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约,逐步将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员医疗服务行为。

    三、主要目标

    通过实施不同级别医疗机构差别化支付政策,促进“病人、基金、医生”三下沉,进一步提高县域内诊疗服务能力。发挥医保基金支付在分级诊疗、家庭医生签约服务、医联体建设等工作中的激励、约束和撬动作用,引导参保人员到基层首诊。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。

    四、主要改革内容

    (一)实行住院总额预付管理。依据定点医疗机构服务协议,由市级医保经办机构根据基金收支情况,住院统筹基金按定点医疗机构上年度实际结算总额的60%,分季度拨付至各定点医疗机构。各级医保经办机构按月对医疗机构实际发生的费用进行结算,冲抵同期预付金。其余40%根据医疗机构综合考核结果拨付,年底进行决算。

    市医改办会同财政、人社、物价、卫计、食药等部门年底对定点医疗机构医疗保险政策落实、基金安全、基本运行管理、用药安全管理、收费行为管理、服务管理、医疗质量管理、医务人员诊疗行为、医院综合管理等方面进行年底考核,结合日常考核作为综合考核结果拨付考核资金。

    (二)实行门诊按人头付费。按照县级10%、乡级40%、村级50%的门诊就诊比例,按筹资分配标准的60%,按年度拨付门诊统筹基金,实行按人头付费。普通门诊费用补偿实行零起付线,县、乡、村三级定点医疗机构普通门诊补偿比例为70%,每人每年度统筹报销累计不超过100元。门诊慢性特殊疾病补偿政策按现行政策执行。

    (三)重点推行按病种付费。省、市、县、乡分级诊疗病种全部实行按病种付费,其中省级医疗机构负责50+N种疑难危重疾病(N代表兰州地区结合实际自行增加的病种数,下同),市级医疗机构负责150+N种常见大病,县级医疗机构负责250+N种常见多发病,乡级医疗机构负责50+N种常见普通病。市县两级大病救治定点医疗机构已签订的重大疾病病种按现行重大疾病定额标准和医保支付标准实行按病种付费。

    各级卫生计生行政部门组织专家委员会评价本级定点医疗机构服务能力并签订病种协议,实施定点医疗机构分级诊疗病种和重大疾病病种的动态管理。各级医保经办机构根据病种协议与定点医疗机构签订服务协议,实行按病种付费。根据省医改办确定的单病种定额标准(中西医同价),结合医保基金运行情况,由市医改办确定我市单病种医保支付标准。推进日间手术和日间病房试点工作,并纳入按病种付费范围。

    (四)完善按床日付费等支付方式。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。

    (五)落实中医药补偿政策。鼓励提供和使用适宜的中医药服务,县、乡、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术以及使用中药饮片所产生的合规费用,实行全额报销。

    (六)强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。各级医改办会同财政、人社、物价、卫计、食药等部门根据各类医疗机构的功能定位和服务特点,建立科学合理的考核评价体系,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,强化对医务人员的管理。加强药品(耗材)占比、次均费用增长率、不合规医疗费用占比、个人自负比例、县域外转诊率等重点指标控制。全面推行医保智能监控工作,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。

    五、配套改革措施

    (一)推进分级诊疗管理。全市城乡参保居民应按照《兰州市人民政府办公厅关于印发兰州市推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》(兰政办发〔2016〕276号)严格执行分级诊疗制度。首诊医疗机构对确定不能救治、需要向上一级医疗机构转诊的患者,要严格执行转诊制度。符合分级诊疗规定(包括特殊情况)产生的医疗费用,正常在就诊医疗机构报销,本级分级诊疗病种严格执行按病种付费,非本级分级诊疗病种按普病结算。转诊时上级定点医疗机构报销起付线按现行政策中“一个参保年度内多次住院”标准执行,下转时下级定点医疗机构免计起付线,转入医疗机构按普病结算和报销。

    对符合分级诊疗病种诊断但未按规定办理转诊手续的患者产生的医疗费用,在医保结算标准为三甲的医保定点医疗机构按分级诊疗病种定额标准的30%报销、三乙的医保定点医疗机构按50%报销。对不符合分级诊疗病种诊断的参保患者自主选择的定点医疗机构住院发生的医疗费用正常报销。

    落实分级诊疗制度中的特殊情况:对法定传染病、儿科(满8周岁以上、16岁以下(含))、血液病、恶性肿瘤等特殊专业病人,乡(镇)级医疗卫生机构拥有和县级医疗机构同等的县域外转诊权,可越级转诊;对65岁以上老年人(含)、7岁以下儿童(含)、孕产妇、重度残疾人(持有一、二级残疾证)、急重危患者、精神病患者等,可自主选择医疗机构首诊,不需要转诊。

    对已明确的51种重大疾病患者,可在本市范围内自主选择相应定点医疗机构就诊。

    (二)加强临床路径管理。积极推进医保支付方式改革与临床路径管理相结合,加快推行医疗服务项目技术规范,统一疾病分类编码、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制,制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,强化按病种付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)等付费方式改革的工作基础。

    (三)实行检验检查结果互认。推进全市范围内同级医院之间医学检查、检验结果互认,同一医院前后几次住院的医学检查、检验结果互认,下级对上级医院的医学检查、检验结果认可等。

    (四)开展家庭医生签约服务支付方式改革。积极探索将家庭医生签约服务费用按人头打包支付给签约的医疗卫生机构,发挥医疗卫生机构和签约家庭医生在医保控费中的作用,合理引导双向转诊。探索推进纵向医联体内实行医保总额付费等方式,发挥医保杠杆作用,建立风险共担、利益共享新机制,引导患者合理有序就医。

    (五)探索按疾病诊断相关分组付费。按国家、省、市统一安排部署,借鉴国家、省内试点市、县医疗机构按疾病诊断相关分组付费(DRGs)试点经验,积极探索我市付费总额控制与按疾病诊断相关分组付费(DRGs)相结合的付费方式,按疾病病情严重程度、治疗方式复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,结合实际确定和调整各组之间的相对比价关系。探索将点数法与医保基金预算总额管理、按病种付费、医疗服务质量考评等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

    (六)完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界,基本医保重点保障“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等项目,不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策,科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。

    六、工作要求

    (一)明确部门职责。市医改办负责制定并动态调整城乡居民基本医疗保险政策和落实大病保险相关政策,监督考核基本医保运行管理,协调指导大病保险运行管理,完善相关的配套政策措施。市发改委、市民政局、市财政局、市人社局、市物价局、市卫计委要根据各自职能,协同推进医保支付方式改革,做好组织落实工作。

    (二)做好督导评估。建立重点工作跟踪机制和定期督导制度,加强督导检查,及时开展改革效果评估,确保支付方式改革取得成效。

    (三)加强宣传落实。各区县、各医疗机构在推进医保支付方式及相关领域的改革中,要积极做好政策宣传和工作配合。

     





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